本帖最后由 平安福 于 2017-5-15 21:27 编辑
疼痛（pain）是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，它是一种主观感受。而在临床实践中，精神科医师在疼痛的诊疗面前，目前很多仅仅局限在阿片类药物滥用处置上。
众多内科医师的刻板印象表示，在疼痛本身的治疗上，精神科医师并不需要参与会诊。而患者则一方面认为精神科医师对躯体疼痛往往不敢兴趣，故不会主动向医生叙述疼痛这一症状；另一方面，部分医师问诊时更多关注的是精神病的症状学，「潜移默化」地诱导患者忽略疼痛本身，让其更多阐述自身精神病相关的症状。
基于此，来自纽约大学医学院疼痛研究所的StevenA.King教授，在2016年8月的《精神病学时间》杂志上发表了一篇个案报道，详细介绍了一例在抑郁症治疗中合并有难治性疼痛的病例。
个案详情
患者，男，57岁，律师，被初级保健医师诊断为「抑郁症」8个月余，自述妻子离世对其影响很大，严重影响其睡眠，情绪和工作，对任何事物都提不起兴趣，失眠易怒，已中断工作2月余，服用「帕罗西汀」3个月，但自感症状无好转，甚至当药物剂量达到50mg/d，仍无效，为寻求进一步地救治，来到该院就诊。
既往病史：请详细的病史询问，该患者自述20年前因车祸致下背部疼痛，因服用芬必得及萘普生等非甾体类抗炎药（NSAIDs）导致上腹部疼痛，患者感到无法忍受，遂规律服用曲马朵二年余，停用NSAIDs后，上腹部疼痛消失。
疼痛真的与抑郁无关？
Steven博士对于疼痛方面的研究较为深入，他密切关注抑郁症与疼痛之间的复杂关系。他认为疼痛可能是加重抑郁症状的诱因之一，也可能是抑郁症的外围表现之一。即使患者既往有疼痛的前驱症状，目前罹患的抑郁症也很有可能加重患者疼痛。也就是说，疼痛与抑郁之间可以的关系可以表现为相互影响，相互加重，互为表里的复杂联系。在医师询问该位患者有关疼痛的问题时，他表示可能与其抑郁症状无关系，但经过医生与其沟通，告知其疼痛与抑郁间的联系后，他表示理解，并积极配合治疗。
抑郁合并躯体疼痛，药物如何选择？
患者曾服用「帕罗西汀」缓解抑郁，但疗效并不显著，甚至患者感到无效。此时，临床上可以考虑「度洛西汀」，这是一类FDA通过的可以缓解背部及其他躯体部位疼痛的抗抑郁药物。事实上，循证医学证据显示，去甲肾上腺素重摄取抑制剂（SNRIs）类抗抑郁药物的镇痛效果较其他药物显著。但尚没有证据显示度洛西汀的抗抑郁效果优于其他SNRIs及三环类抗抑郁药。考虑到此例患者的年龄过大，阿米替林应当禁用。遂予以「度洛西汀」治疗。
曲马多是否应该长期服用？
曲马多，是一类非阿片类中枢性镇痛药，虽也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，同时对去甲肾上腺素的重摄取也具有微弱的作用。药理学研究显示，发挥镇痛效应的主要靶点是抑制去甲肾上腺素的重摄取过程，虽然服用曲马多，可以明确地发挥镇痛作用，同时有微弱的拮抗抑郁的活性，但考虑到其阿片的成分，故有潜在药物成瘾及滥用的风险。在慢性背部疼痛的临床证据研究中，尚未发现阿片类受体激动剂的潜在优势，故应提醒患者成瘾的风险，建议其逐渐减量直至完全停用。
缓解失眠症状，使用安定合理吗？
在抑郁合并疼痛的病例中，患者普遍诉失眠、难以入眠、睡眠质量差，部分患者私自服用苯二氮卓类药物，如安定等缓解失眠症状。而在住院病人中，如若没有及时识别患者的抑郁症状，医师嘱其服用安定，后果将不堪设想。
首先，无论是慢性疼痛还是慢性失眠，现有的指南均指出，认知行为疗法（CBT）是一线的诊疗方法。其次，慢性疼痛患者如若服用安定，将会导致痛觉过敏、疼痛阈值降低，加重其疼痛主观感受和降低对止痛药物的敏感性，这是一个得不偿失的决策，应当引起医生广泛关注。
目前，尚没有确切的诊疗指南，直接针对抑郁合并慢性疼痛的方案，但详细地病史询问，既往地服药史将会对临床决策有一定的帮助。疼痛，这一类复杂的综合征，精神科医师同样可以参与其中，发挥价值。 |
